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Hypospadias Surgery - Art and Science


COLGAJO  TRANSVERSO PREPUCIAL EN ISLA

 

Pasos quirúrgicos

Una incisión profunda en forma de Y se realiza sobre el glande como en la técnica del colgajo de base lateral. Se realiza una excisión meticulosa de toda la chorda o bandas fibrosas. Este tejido fibroso es particularmente denso en la linea media pero también puede extenderse lateralmente. El meato se calibra y amplia mediante un corte dorsal. Una incisión subcoronal se realiza alrededor de todo el glande. La incisión se continua lateralmente hasta que llega al defecto creado al resecar la chorda.

La piel del pene y del prepucio se disecan libremente de la zona distal a la proximal cercana a la fascia de Buck preservando las arterias que constituyen el pediculo del colgajo prepucial.

Se prepara un colgajo rectangular de 1.5 cm de ancho. La longitud debe ser suficiente para cubrir el defecto entre el meato y la punta del glande. Se puede coseguir una longitud extra disecando la piel del pene en forma de herradura en ambos lados. El colgjo se tubulariza alredor de un catéter 10 Fr y suturado al meato mediante puntos sueltos de polyglactin 7-0 comenzando por debajo del pedículo.

Entonces, el pedículo se separa de la piel prepucial externa justo por debajo de la irrigación intrínseca del prepucio externo hasta la raiz del pene.

El colgajo superior pequeño y central que resulta de la incisión en Y se sutura a la zona superior dorsal del final del tubo. Una V se reseca de la punta para obtener un meato en hendidura. Las alas del glande se rotan medialmente alrededor de la neouretra. Se realizan tres puntos de colchonero transversos para mantener aproximadas firmemente las alas del glande en la linea media. De-epitelización de la piel para proteger la neouretra.

 

Complicaciones

Fistula, apertua de la herida, divertículo y rotación ocurren en un 10-30% de pacientes.


 

MAGPI (Avance Meatal y GlanuloPlastia Incorporada)

Esta técnica puede ser usada en los hipospadias glanulares con un meato móvil que se puede desplazar hasta la punta del glande. Si el meato no se puede mover facilmente el resultado no es tan satisfactorio.

Avance meatal: El labio dorsal distal al meato se corta longitudinalmente para evitar que la orina se desvie hacia abajo. En el MAGPI clásico, la incisión se cierra de forma transversa (técnica de Heineke Mickulicz). Así el borde dorsal del meato se avanza distalmente. Recientemente, algunos cirujanos lo dejan sin suturar como una modificación de la técnica de Snodgrass.

La glanuloplastia se logra elevando el borde ventral del meato y rotando las alas del glande hacia arriba y ventralmente de forma cónica. Es importante reaproximar el tejido glanular en dos capas con una profunda del mesenquima glandular y una más superficial del epitelio. Ha habido diversas modificaciones de esta técnica (Duckett y Baskin, 1996)

 

Complicaciones

La regresión del meato puede ocurrir si la técnica se utiliza en pacientes con un meato no desplazable. Se requiere precisión para conseguir un glande cónico.


COLGAJO EN ISLA ONLAY

 

El colgajo en isla ONLAY es ideal para pacientes con hipospadias proximal sin chorda importante. De acuerdo con la experiencia del autor, la mayoría de los pacientes con hipospadias proximal tienen una chorda profunda que requiere excisión. Sin embargo, recientemente, muchos cirujanos prefieren realizar una plicatura dorsal si la chordee es menor de 30º despues de separar la piel y preservar la placa uretral.

Pasos quirúrgicos

Se identifica la punta del neomeato. Este punto es donde la superficie plana ventral del glande comienza a curvarse alrededor del meato. Una incisión vertical en la linea media se realiza en el glande hasta que la anchura del surco glanular es adecuada para el meato. La incisión vertical se deja abierta para que cierre por segunda intención.

Se realiza una incisión subcoronal alrededor del glande. la incisión se continua en ambas caras de la placa uretral en la unión con la piel normal, después hacia arriba a ambos lados del surco glanular hasta el apex de la glanuloplastia.

La piel se separa desde la zona distal a la proximal al lado de la fascia de Buck conservando las arterias que formaran el pedículo del colgajo prepucial. El pedículo se separa de la piel externa del prepucio en un plano justo por debajo del plano de la irrigación intrinseca del prepucio externo. La elevación de las alas del glande les permitirá rotar alrededor de la uretroplastia. 

Un colgajo Onlay de 1 cm de ancho se prepara de la piel interna del prepucio. El colgajo onlay se sutura comenzando debajo del pedículo utilizando una sutura continua de polyglactin 7-0. El glande se debe unir comenzando el primer punto de la glanuloplastia ventralmente en la punta.

Las alas mobilizadas del glande se rotan medialmente alrededor de la neouretra. Tres puntos de colchonero mantienen la aproximación de las alas del glande en la linea media.

 

Complicaciones

Fistula, apertura de la herida, rotación, recurrencia de la incurvación ocurre en 10-20% de los pacientes.


CORRECCION EN DOS TIEMPOS

A small group of patients with severe proximal hypospadias, chordee, and a small phallus as well as patients with recurrent hypospadias and fibrous unhealthy skin may benefit from a two-stage procedure (Fig. 10).

Un pequeño grupo de pacientes con hipospadias proximal severo, chorda y un falo pequeño, así como pacientes con hipospadias recurrentes y una piel fibrosa no sana pueden benficiarse del procedimiento en dos tiempos (Fig. 10).

En el primer tiempo, una incisión circunferencial se realiza proximal al surco coronal, la chordee se extirpa y la piel se evierte. La rectitud del pene y resección de todo el tejido de la chorda se debe confirmar mediante una erección artificial.

Two Stage Repair

Fig. 10: Pasos de la corrección en dos tiempos: identificación de la chorda, extirpación de la chorda ventral y plicatura si es necesario. Cobertura de la superficie con injerto de piel. Tubularización como paso final.

El glande se divide profundamente en la linea media hasta la punta. La piel dorsal se despliega y es dividida cuidadosamente en la linea media. Se realiza un cierre de la linea  media cogiendo en los puntos una pequeña porción de la fascia de Buck. La vejiga se sonda con un catéter de Foley de silastic 8 Fr. durante 5 a 7 dias.

Si la piel genital no es adecuada se puede utilizar mucosa bucal o más infrecuentemente mucosa vesical. La mucosa bucal se extrae de la superficie interna de la mejilla o de la superficie interna del labio superior o inferior. El conducto parotídeo es identificado al lado de los molares superiores, y canulado con nylon 3-0. El injerto es extraido y la submucosa infiltrada con lignocaina 1% con 1:2000 de epinefrina. El injerto se extrae y la mucosa se diseca con tijeras.

El segundo tiempo del procedimiento se realiza de 6 a 12 meses después. La mucosa o piel previamente transferida se utiliza para la reconstrucción del glande y la uretra. Se mide una banda de 16 mm  desde la punta del glande. La bandeleta se tubulariza con una sutura subcuticular continua de vicryl 6-0 a todo lo largo hasta la punta del glande. La tensión se reduce mediante una mobilización generosa del tejido adyacente. Una capa protectora intermedia (de túnica vaginalis o de dartos) ayuda a reducir las complicaciones postoperatorias.

Los bordes laterales de la piel se mobilizan, y el tejido remanente se cierra sobre el reparado en al menos dos capas. Una bandeleta de piel (3-5 mm de ancho) es desepitelizada en un lado para proporcionar una superficie cruenta de la dermis profunda. Esto se consigue cortando 2 o 3 finas bandas longitudinales con unas tijeras curvas pequeñas. El borde medial del colgajo afeitado se coloca sobre la uretroplastia escondida y se sutura al tejido de la fascia por debajo del otro colgajo (doble “breasting”).


Test de erección artificial y corrección de la curvatura de la chorda

 

La curvatura (chorda) ventral debe ser evaluada mediante el test de la erección artificial. Hay dos tipos de chorda asociada al hipospadias: 1) Chorda asociada al hipospadias distal (chorda de la piel). Esta chorda superficial es subcutanea, proximal al meato y puede ser corregida movilizando la piel proximal al meato. 2) El otro tipo de chorda esta comunmente asociada al hipospadias proximal. Es generalmente profundo, fibroso y localizado distal al meato. Esta curvatura puede corregirse mediante la técnica de Heineke Mikulicz, plicatura dorsal, rotación corporal o la "técnica de Split & Roll".


Uso de la capa protectora intermedia

El uso de una capa intermedia o de interposición entre la neouretra y la capa de la piel ha mejorado los resultados de la cirugía del hipospadias y  y disminuido las complicaciones.

Tipos de capas protectoras intermedias:

a. Durham Smith (1973) desepitelización

b. Snow (1986) describió el uso de la túnica vaginalis.

c. Retik (1988) fue el primero en usar el colgajo subcutaneo de prepucio dorsal.

d. Motiwala (1993) describió el uso de colgajo de Dartos desde el escroto.

e. Yamataka (1998) publicó el uso de colgajo de la fascia espemática externa.

Fig. 10

Algunos apuntes técnicos:

  1. Soporte: diversos estudios mostraron que el uso de tutores en la neouretra pueden asociarse con más complicaciones.

  2. Vendaje: diversos estudios también mostraron que el tipo de vendaje tiene mucha importancia en el devenir de la cirugía, algunos estudios mostraron mejores resultados sin ningún tipo de vendaje.

  3. En general si ocurre alguna complicación, no debe reintervenirse antes de los 6 meses para permitir una adecuada y completa cicatrización de los tejidos y dar un mayor oportuidad al éxito de la cirugía.

  4. Manejo de la fistula: Los dos pasos más importantes para el manejo de la fistula son excluir la obstrucción distal y extirpar el cuerno de la misma y así reducir el riesgo de recurrencia.

  5. Fallo en la reparación del hipospadias distal: la técnica de elección depende del grado de fibrosis y de la cantidad de tejido disponible. El fallo en la reparación de Mathieu no implica necesariamente que no se pueda volver a realizar un nuevo Mathieu.

  6. Fallo en el hipospadias proximal: el paso más importante es extirpar todo el tejido desvitalizado. Entonces, en fución de la cantidad de tejido  adecuado, uno puede usar colgajo de base lateral, un injerto...etc.

  7. Si está presente la trasposición  escrotal, se sugiere corregir  primero el hipospadias y después corregir la trasposición escrotal en un tiempo más largo para asegurar un adecuado aporte sanguíneo al colgajo usado en la uretroplastia.

  8. El papel de cultivos celulares o ingenieria de tejidos es un importante campo de investigación. Hasta ahora la indicación de cultivos celulares en el hipospadias son muy limitadas.


Todas las ilustraciones y descripciones quirúrgicas son del libro: "Hypospadias surgery, An illustrated guide", Hadidi A, Azmy A (eds.).

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