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Hypospadias Surgery - Art and Science


Cirugía del Hipospadias

Por el  Prof. Dr. Ahmed T Hadidi


Profesor de Cirugía Pediátrica y Plástica, Universidad de El Cairo, Egipto


La Cirugía del Hipospadias se ha desarrollado como una Ciencia y un Arte concreto y definido. Los Cirujanos que traten estas anomalías deberán poseer un entendimiento detallado de los principios quirúrgicos básicos y de una experiencia en técnicas quirúrgicas delicadas y asistidas con óptica de aumento, además de mantener un volumen de trabajo suficiente para sistematicamente obtener unos buenos resultados.

Incidencia

Uno de cada 300 niños presenta un hipospadias. Un estudio de los Estados Unidos de América demuestra que es la anomalía congénmita más frecuente en la población de raza blanca. La incidencia ha ido en aumento desde los años 1970 y 1980.

Clasificación

La clasificación anatómica del Hipospadias tiene en cuenta la localización del meato uretral, pero no la curvatura del pene. Se ha realizado una clasificación más moderna, en la cual se indica el nivel del meato (antes y después de la corrección de la incurvación o chorda), el prepucio (incompleto o completo), el glande (hendido, hendido incompletamente, o plano), la anchura de la placa uretral, el grado de rotación peneana y la presencia o no de transposición penoescrotal (Figs. 1 y 2). Utilizando la clasificación general (Fig. 4), los cirujanos seremos capaces de realizar estudios multicéntricos y evaluar las distintas técnicas de reparación.

Diferentes clasificaciones de hipospadias, acorde a la localización del meato (modificado de Sheldon y Duckett 1987).

Fig. 2

Fig. 2 a – c: Clasificación de la configuración del glande en el hipospadias. (a) Glande hendido. Existe un profundo surco a nivel medio del glande configurando claramente una hendidura; La placa uretral es estrecha y se proyecta en la punta del glande. (b) Glande con hendidura incompleta. Hay un grado variable de hendidura en el glande, un surco glanular superficial y un grado variable de proyección de la placa uretral. (c) Glande plano. La placa uretral termina brevemente en el pene, sin surco glanular. Hay un grado variable de chordee, especialmente en las formas proximales de hipospadias.


Momento de la Cirugía

Estudios recientes demostraron que el momento ideal para realizar la cirugía correctora del hipospadias es entre los 3 y los 15 meses de edad, ya que el pene crece menos de 1 cm durante los primeros 3 – 4 años (Fig. 3).

Fig. 3

Fig. 3: Evaluación del riesgo en la reparación del hipospadias, desde el nacimiento hasta los 7 años de edad. La ventana óptima es desde los 3 a los 15 meses de edad (modificado de Schultz y cols. 1983).

Fig. 4

Fig. 4: Clasificación general: los cirujanos son capaces de dirigir estudios multicéntricos para evaluar las distintas técnicas reparativas.


Diferentes tejidos utilizados para la corrección del hipospadias

Aunque la reparación del hipospadias se puede agrupar en 8 grandes categorías, en función del tipo de tejido utilizado, cada una de ellas han sido sujetas a tantas variaciones como tantos cirujanos han introducido pequeñas modificaciones sobre las ya modificadas técnicas originales.

Para corregir un hipospadias y para conseguir un meato terminal, uno puede seguir los siguientes principios básicos en el manejo de los tejidos: 1) mobilización de la uretra; 2) piel distal al meato; 3) piel proximal al meato; 4) piel prepucial; 5) combinación de prepucio y piel proximal al meato; 6) piel escrotal; 7) piel dorsal peneana; 8) diferentes injertos.

Fig. 5
  1. Mobilización urteral

      1. Mobilización ureteral descrita por primera vez por Beck y Hacker (1897).

      2. MAGPI descrito por Duckett (1981), incisión vertical por línea media y cierre transversal acompañado de mobilización.

      3. Configuración en "M" de Arat (1984), una modificaciñón del MAGPI al colocar dos puntos de sutura en el borde ventral.

      4. Modificación UGPI, de Harrison y Grobelaar. Es una modificación del MAGPI (1997) mediante la incisión en “V” al rededor del meato original, y la realización de dos profundas alas en el glande previo al avance uretral. Se realiza una rotación ascendente de dichas alas glanulares.

  1. Piel distal al meato

    1. Utilización de piel ventral y distal al meato para reconstruir una neouretra completamente epitelizada.

      1.   Incisión en forma de “U”, descrita inicialmente por Thiersch (1869). Nótese que la incisión en forma de “U” no es central con el fin de evitar la línea de sutura en la parte superior de sus ramas.

      2.  Reparación piramidal de Duckett y Keating (1989) para el Megameato con Prepucio Intacto (MPI).

      3. Hipospadias glanular con glande hendido.

      4. Reparación DUG de Stock y Hanna (1997) que combina la incisión en “U” con la incisión vertical por la línea media y con cierre transversal.

    1. Utilización de piel ventral y distal al meato para reconstruir una neouretra parcialmente epitelizada.

      1. Uretroplastia incompleta de Duplay (1880)

      2. Técnica de Denis Browne (1949)

      3. Placa uretral en bisagra de Rich y cols. (1989)

      4. Uretroplastia TIP (Tubularización e Incisión de la Placa) de Snodgrass (1994)

  1. Piel Proximal al meato

      1. Wood (1875) describió un colgajo con base meatal y con un ojal en prepucio

      2. Omberdanne (1911) realizó una reparación con un gran colgajo  de rotación y una sutura en bolsa de tabaco

      3. Mathieu (1932), realizó una incisión en forma de “U” y con dos líneas de sutura

      4. Mustarde (1965), un colgajo rectangular y una sola línea de sutura

      5. Barcat (1969) describe la técnica del surco balánico y una profunda incisión media

      6.  Hadidi (1996) describe la glanuloplastia Y-V modificada de Mathieu. Una incisión en “Y” del glande, el centro en el apex del mismo, cierre con una “V” y apertura de las orejuelas que resultan. Se extirpa una “V” pequeña en la parte distal del colgajo.

  1. Piel prepucial

      1. Ojal prepucial descrito por Thiersch (1869).

      2.  Incisión en línea media del prepucio descrita por Edmunds (1913) y Byars (1955).

      3. Injerto de piel sacado del prepucio para cubrir el defecto ventral del pene de Nove-Josserand (1897) y Bracka (1995).

      4.  Injerto libre de piel para dormar una neouretra: Devine y Horton (1961).

      5. Colgajo en isla: Hook (1896), … and Duckett (1980).

      6.  Colgajo en isla Onlay: Elder (1987).

      7. Fascia vascular prepucial como segunda capa de protección: Retik (1988).

 

Fig. 6

Fig. 6 a – d: Utilización de piel ventral y distal al meato para reconstruir una neouretra parcialmente epitelizada: (a) uretroplastia incompleta de Duplay (1880); (b) Técnica de Denis Browne (1949); (c) Bisagra de la placa uretral (Rich y cols. 1989); (d) uretroplastia TIP de Snodgrass (1994).

  1. Utilización combinada de prepucio y de piel proximal al meato
      1. Colgajo oblícuo lateral desde un lado del pene: Hook (1896).

      2. Reparación en un estadio del hipospadias proximal: Broadbent (1961).

      3. Colgajo parameatal descrito por Koyanagi (1983).

      4. Reparación en Yunta descrita por Snow (1994).

      5. Colgajo con base lateral combinado con glanuloplastia descrita por Hadidi (2003)

  1. Piel escrotal

      1. Bouisson (1861) fue el primero en usar la piel escrotal para la recosntrucción uretral.

      2. Rosenberger (1891) utilizó l apiel escrotal para la uretroplastia y enterrar el pene en el escroto.

      3. Rochet (1899) usó un gran colgajo escrotal para realizar una uretroplastia completa.

      4. Lowsley y Begg (1938) construyeron un tubo largo uretral utilizando la piel del escroto.

      5. Beck (1897) sugirió utilizar la uretroplastia de Duplay, utilizando un colgajo de rotación a partir del escroto para la cobertura ventral.

      6. Cecil (1946) usó una modificación de la técnica de Rosenberger después de reconstruir la uretra utilizando la piel ventral del pene.

  1. Piel dorsal del pene

Davis en 1940 tubulizó la piel peneana dorsal con una base próxima a la dirección de la circulación. El extremo distal suelto de este tubo se pasó a través de un canal en el glande y en el pene, mediante la angulación hacia arriba y hacia abajo de éste último. En una segunda fase, el pedículo proximal se seccionó, volviendo el pene a su posición original. Esta gimnasia peneana propuesta por Davis resultó ser demasiado dura y difícil para algunos cirujanos.

  1. Otros injertos

      1. Nove-Josserand (1897) usaron un injerto cutáneo de espesor parcial sobre una sonda metálica.

      2. Devine y Horton (1961) utilizaron un injerto cutáneo de espesor total en una reparación en un solo tiempo.

      3. Bracka (1995) utilizó un injerto cutáneo de espesor total en una reparación en dos tiempos.

      4. Mommelaar (1947) utilizó mucosa de vejiga para la reconstrucción uretral.

      5. Humby (1941) describió por vez primera el uso de mucosa oral para la reconstrución uretral.

 

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