Hypospadias Surgery - Art and Science

Prof. (Univ. Cairo) Ahmed T Hadidi
Professor of Paediatric and Plastic Surgery, Cairo University, Egypt

Что такое гипоспадия?

Гипоспадией называется врождённая аномалия мочеиспускательного канала. Он заканчивается не на головке члена, а на его нижней поверхности.

В очень редких случаях, мочеиспускательный канал может заканчиваться и на верхней поверхности члена. Врачи называют это эписпадией. 

Классификация гипоспадии в зависимости от места окончания мочеиспускательного канала. (модифицированная систематизация по Шелдон и Дукет 1987)

Несколько примеров гипоспадии с различной степенью выраженности:

Гланулярная гипоспадия:

Особая форма: гланулярная гипоспадия с мегамеатусом:

Дистальная гипоспадия:

Проксимальная гипоспадия с искривлением члена:

Проксимальная гипоспадия без искривления члена:

Лучший момент для операции\

Исследования показывают, что идеальный период времени для корректуры гипоспадии находится между 3 и 18 месяцами жизни ребёнка. В течение первых 4 лет жизни половой член вырастает не более чем на 1 сантиметр. Чем старше становится ребёнок, тем больше стресса доставляет ему операция и тем больше вероятность того, что у ребёнка останутся воспоминания об операции.

Соотношение риска осложнений и возраста. Оптимальное время операции находится между 3 и 18 месяцами жизни. (Шульц и коллеги 1983)

Каждый хирург имеет личное мнение об оптимальном моменте для операции.

В прошлом, многие урологи придерживались мнения, что операция должна проводиться после 3 года жизни. Считалось, что член вырастает, и операция проходит проще. Однако, в настоящее время известно, что в течение первых 4 лет жизни, член вырастает не более чем на 1 сантиметр, и ожидание не даёт никаких преимуществ и не облегчает задачь. Подросшие дети воспринимают операцию тяжелее маленьких. У них так же  могут сохраниться неприятные воспоминания об операции и развиться психологические проблемы, с которыми им придётся сталкиваться всю дальнейшую жизнь. Не исключено так же, что процесс заживления протекает у грудных детей быстрее и легче.

Выбор методики операции

«Хирург должен применять ту технику операции, которая лучше всего подходит для пациента, а не приспосабливать к пациенту то, что он умеет делать лучше».

Существует более 300 различных хирургических способов коррекции гипоспадии. Международное признание и применение получили только 10 из них.

Профессор Хадиди использует различные хирургические методики. Например, при гланулярной гипоспадии с подвижным окончанием мочеиспускательного канала, он предпочитает использовать «Перевёрнутую Y- технику»("Inverted Y-Technique"). В случае дистальной гипоспадии, наилучшие результаты даёт «Y-V модифицированная техника» ("Y-V glanuloplasty modified Mathieu"). Каждый пациент индивидуален, и порой, выбор методики определяется в процессе операции.

Двухэтапная корректура часто применяется в случае перинеальной гипоспадии. Это помогает избежать использования участков кожи, на которых в пубертатном возрасте разовьётся оволосенение.

Профессор Хадиди рекомендует и использует следующие методики:

Методики:

«перевёрнутая Y- гланулопластика»:

«перевёрнутая Y- техника по Хадиди»:

«перевёрнутая модифицированная Y- техника по Хадиди»:

При лечении пациентов с дистальной гипоплазией, Профессор Хадиди чаще всего использует "meatal-based flap technique of Mathieu". Недостатком операции по Mathieu является косметический результат- мочеиспускательный канал заканчивается не точно в центре головки, а несколько выше, от чего пловой член приобретает несколько неестественный вид. В модификации Проф. Хадиди такого недостатка нет- окончание мочеиспускательного канала приобретает анатомически правильное положение. Эта техника может быть использована в 70 – 80 % случаев. Единственным противопоказанием для применения этой методики может являться очень сильное искривление полового члена в области выхода мочеиспускательного канала. Крайняя плоть должна обязательно сохраняться. В течение 6 месяцев после успешной коррекции гипоплазии, можно, по желанию родителей, сделать пластику или обрезание. В случае же, если возникнут какие- либо осложнения, она будет использована во время повторной операции.

Осложнения

У примерно 5 % пациентов могут возникнуть фистулы мочеиспускательного канала.

Lateral Based (LB) Flap

Эта методика может применяться при всех вариантах проксимальной гипоспадии.

Её преимущества:

- при отсутствии осложнений, для корекции требуется только однаа операция

- хорошее вровоснабжение

- небольшая продолжительность операции (2 – 3 часа)

- осложнения практически отсутствуют

Супрапубитальный катетер оставляется на 10 – 14 дней. Послеоперационная повязка для предупреждения кровотечений накладывается на 24 часа. Пациенту не предписан постельный режим и он может свободно передвигаться.

Осложнения

У примерно 12% пациентов могут образовываться фистулы.

Tubularized Incised Plate Urethroplasty (TIP)

Осложнения

Фистулы могут образовываться в 15% случаев. Сужение мочеиспускательного канала- в 20%. Это может вызвать развитие воспаления и новой гипоспадии.

Transverse Preputial Island Flap

Осложнения

Фистулы и прочие осложнения могут возникать у 40% пациентов.

MAGPI (Meatal Advancement and Glanuloplasty Incorporated)

Такая методика применяется при гланулярной гипоспадии при подвижном окончании мочеиспускательного канала, чтобы его было можно переместить в середину головки. В тех случаях, когда необходимая подвижность отсутствует, результат остаётся только удовлетворительным.

Осложнения:

Окончание мочеиспускательного канала, при недостаточной подвижности, может сместиться на старое место.

Onlay Island Flap

Техника "Onlay Island Flap" оптимальна при проксимальных гипоспадиях с несильно выраженным искривлением члена.

Осложнения:

Образование фистул в примерно 20% случаев.

Двухступенчатая корректура (Two-Stage-repair)

Может быть применена у пациентов с тяжелой проксимальной гипоспадией и искривлённым или маленьким членом, а так же при рецидивирующей гипоспадии.