Hypospadias Surgery - Art and Science

MAGPI (Επιμήκυνση του Ουρηθρικού στομίου με συνοδό Βαλανοπλαστική)

Η τεχνική αυτή μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε βαλανικούς υποσπαδίες με δυνατότητα μετακίνησης του ουρηθρικού στομίου προς την κορυφή της βαλάνου. Εάν το ουρηθρικό στόμιο δεν μπορεί να μετακινηθεί αρκετά, τα αποτελέσματα είναι λιγότερο ικανοποιητικά.
Επιμήκυνση του στομίου: Το ραχιαίο χείλος του ουρηθρικού στομίου κόβεται επιμήκως για να αποφευχθεί διαφυγή των ούρων προς τα κάτω. Στην κλασσική MAGPI, η τομή κλείνεται εγκαρσίως (τεχνική Heineke Mickulicz). Γι’ αυτό το λόγο, το περιφερικό όριο του ουρηθρικού στομίου επεκτείνεται προς τα άνω. Πρόσφατα, κάποιοι χειρουργοί το αφήνουν χωρίς συρραφή, σαν τροποποίηση της τεχνικής Snodgrass.
Η βαλανοπλαστική γίνεται ανεβάζοντας το κοιλιακό όριο του ουρηθρικού στομίου προς τα μπρος και στρέφοντας τους επιπεδωμένους βαλανικούς κρημνούς προς τα πάνω και κοιλιακά δίνοντας κωνικό σχήμα. Είναι σημαντικό να γίνει συμπλησίαση των βαλανικών κρημνών σε δύο στρώματα με βαθιά σύγκλειση του βαλανικού μεσεγχύματος και ένα επιπολής στρώμα από βαλανικό επιθήλιο. Έχουν περιγραφεί πολλές τροποποιήσεις αυτής της τεχνικής (Duckett and Baskin, 1996).

Επιπλοκές
Σμίκρυνση της βαλάνου μπορεί να παρατηρηθεί εάν χρησιμοποιηθεί η τεχνική σε ασθενείς χωρίς δυνατότητα κινητοποίησης του ουρηθρικού στομίου. Για την επίτευξη κωνικού σχήματος της βαλάνου απαιτείται ακρίβεια.

Onlay Island Flap

Η τεχνική Onlay Island Flap είναι ιδανική για ασθενείς με χαμηλό υποσπαδία χωρίς εν τω βάθει χορδή. Σύμφωνα με την εμπειρία του συγγραφέα, οι περισσότεροι ασθενείς με χαμηλό υποσπαδία έχουν εν τω βάθει χορδή που απαιτεί εκτομή. Ωστόσο, πρόσφατα, πολλοί χειρουργοί προτιμούν, εάν η χορδή είναι μικρότερη από 30^ο, να κάνουν πτύχωση στην ραχιαία επιφάνεια του πέους μετά απελευθέρωση του δέρματος του πέους (degloving) και διατήρηση του ουρηθρικού πλάνου.

Εγχειρητικά βήματα
Προσδιορίζεται η κορυφή του νέου ουρηθρικού στομίου. Το σημείο αυτό αντιστοιχεί εκεί όπου η επίπεδη κοιλιακή επιφάνεια της βαλάνου αρχίζει να καμπυλώνει γύρω από το ουρηθρικό στόμιο. Γίνεται μία μέση κάθετη τομή στην βάλανο μέχρι το φάρδος της κοιλότητας που σχηματίζεται στην βάλανο να επαρκεί για την δημιουργία ουρηθρικού στομίου. Η κάθετη τομή αφήνεται ανοικτή χωρίς συρραφή για επιθηλιοποίηση κατά δεύτερο σκοπό. 
Γίνεται μία τομή κάτω από την στεφανιαία αύλακα και γύρω από την βάλανο. Η τομή συνεχίζει σε κάθε πλευρά του ουρηθρικού πλάνου στην ένωση τους με το φυσιολογικό δέρμα της κοιλιακής επιφάνειας του πέους και μετά σε κάθε μία από τις πλευρές της κοιλότητας που έχει δημιουργηθεί στη βάλανο μέχρι την κορυφή της βαλανοπλαστικής. Απελευθερώνεται το δέρμα από την περιφέρεια προς την βάση του πέους και κοντά στην περιτονία του Buck διατηρώντας τις αρτηρίες που συνιστούν το αρτηριακό δέντρο στον κρημνό της ακροποσθίας. Το δέντρο αυτό, εν συνεχεία, αποχωρίζεται από το εξωτερικό δέρμα της ακροποσθίας σε ένα πλάνο ακριβώς κάτω από την εσωτερική αγγειακή παροχή της εξωτερικής ακροποσθίας. ‘Ενας onlay κρημνός φάρδους 1-cm δημιoυργείται από το εσωτερικό τμήμα της ακροποσθίας. Ο onlay κρημνός συρράφεται στη θέση του, αρχίζοντας την γραμμή συρραφής κάτω από το αρτηριακό δέντρο με συνεχή ραφή με 7-0 polyglactin. Η βάλανος πρέπει να είναι υπό έλξη για την τοποθέτηση του πρώτου ράμματος της βαλανοπλαστικής κάθετα στην κορυφή της. Οι βαλανικοί κρημνοί μετά κινητοποίηση στρέφονται προς τη μέση γραμμή γύρω από την νεο-ουρήθρα. Τρεις εγκάρσιες mattress ραφές επιτυγχάνουν στερεά συμπλησίαση των βαλανικών κρημνών στη μέση γραμμή.

Επιπλοκές
Συρίγγιο, διάσπαση τραύματος, στροφή, υποτροπιάζουσα γωνίωση αναφέρονται στο 10 - 20 % των ασθενών.

Αποκατάσταση σε δύο στάδια

Μία μικρή ομάδα ασθενών με βαρύ υποσπαδία, χορδή και μικρό πέος, όπως και ασθενείς με υποτροπή του υποσπαδία και ινώδη δυσπλαστικό ιστό μπορεί να ωφεληθούν από την αποκατάσταση σε δύο στάδια (Εικ. 10).
Στο πρώτο στάδιο, γίνεται μία κυκλοτερής τομή κάτω από την στεφανιαία αύλακα, αφαιρείται η χορδή και απελευθερώνεται το δέρμα του πέους. Η ευθυγράμμιση του πέους και η πλήρης αφαίρεση της χορδής πρέπει να επιβεβαιώνεται με την δοκιμασία τεχνητής στύσης.

Εικ. 10: Βήματα της αποκατάστασης σε δύο στάδια: αναγνώριση της χορδής, αφαίρεση της κοιλιακής χορδής και, αν χρειάζεται πτύχωση. Επικάλυψη της τραυματικής επιφάνειας με δερματικό μόσχευμα. Σωληνοποίηση ως τελικό στάδιο.

H βάλανος διαχωρίζεται βαθιά στην μεσότητα της μέχρι την κορυφή. Η ραχιαία ακροποσθία ξεδιπλώνεται προσεκτικά και διαχωρίζεται στην μεσότητα της. Διενεργείται μία σύγκλειση στη μέση γραμμή  και οι ραφές αυτές πιάνουν και μικρό τμήμα της περιτονίας του Buck. Η ουροδόχος κύστη παροχετεύεται με έναν  8 French Silastic Foley καθετήρα για περίπου 5 με 7 μέρες.

Εάν το δέρμα από τα γεννητικά όργανα δεν επαρκεί, μπορεί να χρησιμοποιηθεί στοματικός βλεννογόνος ή πιο σπάνια βλεννογόνος από τη ουροδόχο κύστη. Ο στοματικός βλεννογόνος προέρχεται από την έσω επιφάνεια της παρειάς ή την έσω επιφάνεια του άνω ή του κάτω χείλους. Ο πόρος της παρωτίδας αναγνωρίζεται απέναντι από τους άνω τραπέζιους και οριοθετείται με 3-0 nylon. Το μόσχευμα σχεδιάζεται και γίνεται υποδόρια διήθηση με  1% λιδοκαϊνη που περιλαμβάνει 1:2000 επινεφρίνη. Το μόσχευμα διατέμνεται και ο βλεννογόνος αποχωρίζεται με οξεία αποκόλληση.
Το δεύτερο στάδιο της επέμβασης γίνεται 6 με 12 μήνες αργότερα. Το δέρμα που είχε μετατεθεί χρησιμοποιείται για την αποκατάσταση της βαλάνου και της ουρήθρας. Υπολογίζεται μία ταινία διαμέτρου 16-mm που φτάνει μέχρι την κορυφή της βαλάνου. Η ταινία σωληνοποιείται με συνεχή υποδόρια ραφή με 6-0 Vicryl® καθ’ όλο το μήκος της μέχρι την κορυφή της βαλάνου. Η τάση των ιστών μειώνεται με γενική κινητοποίηση και διαχωρισμό από τους παρακείμενους ιστούς. Η χρησιμοποίηση ενός προστατευτικού ενδιάμεσου στρώματος (είτε σπερματικός τόνος είτε δαρτός) βοηθάει στην μείωση των μετεγχειρητικών επιπλοκών.
Τα πλάγια χείλη του δέρματος κινητοποιούνται και οι εναπομείναντες ιστοί συρράφονται πάνω από την πλαστική σε τουλάχιστον δύο στρώματα. Μία ταινία δέρματος (φάρδους 3 -5 mm) από-επιθηλιοποιείται από την μία της πλευρά για να προσφέρει μία καινούργια επιφάνεια υπο-δερμίδας. Αυτό επιτυγχάνεται κόβοντας με μικρό κυρτό ψαλίδι 2 ή 3 πολύ λεπτές επιμήκεις ταινίες. Η μεσότητα του από-επιθηλιοποιημένου κρημνού φέρεται πάνω στην επικαλυμένη ουρηθροπλαστική και συρράφεται με ιστό περιτονίας πάνω από τον άλλο κρημνό (διπλή επικάλυψη).

Δοκιμασία τεχνητής στύσης και διόρθωση της χορδής (γωνίωσης)

Η κοιλιακή γωνίωση (χορδή) μπορεί να αξιολογηθεί με την δοκιμασία τεχνητής στύσης. Υπάρχουν δύο είδη χορδής που σχετίζονται με τον υποσπαδία: 1) Χορδή με υψηλό υποσπαδία (δερματική χορδή). Η επιπολής αυτή χορδή είναι υποδόρια, κοντά στο ουρηθρικό στόμιο και μπορεί να διορθωθεί με κινητοποίηση του δέρματος κοντά στο ουρηθρικό στόμιο. 2) Ο άλλος τύπος χορδής ανευρίσκεται συχνά σε χαμηλούς υποσπαδίες. Είναι συνήθως βαθιά, ινώδης και μακριά από το ουρηθρικό στόμιο. Η γωνίωση αυτή μπορεί να διορθωθεί είτε με την τεχνική.

Heineke Mikulicz, ραχιαία πτύχωση, στροφή των συρραγγωδών σωμάτων είτε με την "Split & Roll τεχνική".

Χρησιμοποίηση προστατευτικού ενδιάμεσου στρώματος

Η χρησιμοποίηση ενός ενδιάμεσου ή παρεμβαλλόμενου στρώματος μεταξύ της νεοουρήθρας και του δέρματος έχει βελτιώσει σημαντικά τα αποτελέσματα μετά την αποκατάσταση υποσπαδία και έχει μειώσει τις επιπλοκές. Τύποι προστατευτικού ενδιάμεσου στρώματος περιλαμβάνουν:

α) Durham  Smith (1973) από-επιθηλιοποίηση
β) Ο Snow  (1986) περιέγραψε την χρησιμοποίηση επικάλυψης με σπερματικό τόνο.
γ) Ο Retik  (1988) ήταν ο πρώτος που χρησιμοποίησε υποδόριο κρημνό ακροποσθίας από την ραχιαία επιφάνεια του πέους.
δ) Ο Motiwala  (1993) περιέγραψε την χρήση του δαρτού για την δημιουργία κρημνού από το όσχεο.
ε) Ο Yamataka  (1998) ανέφερε την χρησιμοποίηση κρημνού από την έξω σπερματική περιτονία.

Εικ. 11: Μέθοδοι για προστατευτικό ενδιάμεσο στρώμα.

Μερικά εγχειρητικά σημεία

1)Τοποθέτηση Stent: αρκετές μελέτες έδειξαν ότι ο καθετηριασμός της νεοουρήθρας μπορεί να σχετίζεται με περισσότερες επιπλοκές

2) Επίδεση: αρκετές μελέτες επίσης έδειξαν ότι ο τύπος της επίδεσης έχει μεγάλο αντίκτυπο στο αποτέλεσμα της επέμβασης, μερικές μελέτες έδειξαν καλύτερα αποτελέσματα χωρίς καθόλου επίδεση

3) Γενικά, αν υπάρξει επιπλοκή, δεν πρέπει να επιχειρηθεί επανεγχείρηση πριν να περάσουν 6 μήνες, για να δοθεί ο απαραίτητος χρόνος για πλήρη επούλωση και να εξασφαλιστούν καλύτερες προϋποθέσεις για την επιτυχία της επέμβασης

4) Αντιμετώπιση συριγγίου: Τα δύο πιο σημαντικά βήματα στην αντιμετώπιση του συριγγίου είναι ο αποκλεισμός περιφερικής απόφραξης και η αφαίρεση της περιοχής του συριγγίου για να αποφευχθεί υποτροπή

5) Αποτυχημένη αποκατάσταση υψηλού υποσπαδία: η τεχνική που θα υιοθετηθεί εξαρτάται από τον βαθμό της ίνωσης και την επάρκεια υγιούς ιστού. Αποτυχημένη Mathieu δεν σημαίνει απαραίτητα ότι δεν μπορεί να ξαναγίνει Mathieu.

6) Αποτυχημένος χαμηλός υποσπαδίας: το πιο σημαντικό βήμα είναι η αφαίρεση όλων των μη υγιών ιστών. Εν συνεχεία, ανάλογα με την επάρκεια των υγιών ιστών, μπορεί κανείς να χρησιμοποιήσει πλάγιο κρημνό, μόσχευμα κτλ.

7) Εάν υπάρχει οσχεϊκή μετάθεση, προτείνεται να γίνει πρώτα η επιδιόρθωση του υποσπαδία και σε δεύτερο στάδιο της οσχεϊκής μετάθεσης, ώστε να εξασφαλιστεί επαρκής αγγείωση του κρημνού που χρησιμοποιείται στην ουρηθροπλαστική.

8) Ο ρόλος της καλλιέργειας ιστών και μηχανικής ιστών αποτελεί σημείο έντονης έρευνας. Μέχρι στιγμής, οι ενδείξεις για καλλιέργεια ιστών στον υποσπαδία είναι περιορισμένες.

Όλα τα σχέδια και οι εγχειρητικές περιγραφές είναι από το βιβλίο: "Hypospadias Surgery, An illustrated guide", Hadidi A, Azmy A (eds.). All rights are reserved for Springer Verlag, Heidelberg, Germany