Home

Hypospadias

FAQ

About

Contact

Imprint

 

 

Hypospadias Surgery - Art and Science


Γενικές αρχές

Ο ιδανικός χρόνος για χειρουργική αποκατάσταση του υποσπαδία είναι μεταξύ 3 και 18 μηνών. Τα βρέφη δεν διατηρούν ανάμνηση της επέμβασης και το 70-80% των ανωμαλιών μπορούν να αντιμετωπιστούν ως εξωτερικοί ασθενείς.    
Εκλεπτυσμένη πλαστική, εργαλεία αγγειακής και οφθαλμικής μικροχειρουργικής, συμπεριλαμβανομένων οξύαιχμων ψαλιδιών, είναι απαραίτητα. Η οπτική μεγέθυνση βοηθάει, ωστόσο μικρή μεγέθυνση  (
X 1-2) επαρκεί, ενώ μερικοί χρησιμοποιούν το χειρουργικό μικροσκόπιο ως ρουτίνα. Στην ουρηθροπλαστική χρησιμοποιούνται ράμματα όπως 6/0 or 7/0 Vicryl (πολυγλακτίνη 910), Monocryl (πολυγλεκαρπόνη 25) or PDS (πολυδιαξανόνη). Για την επίτευξη αναίμακτου πεδίου χρησιμοποιούνται η περίδεση (η οποία πρέπει να χαλαρώνει κάθε 30 - 45 min) ή Επινεφρίνη (1:100 000) σε 1 % λιδοκαϊνη. Η αιμόσταση πρέπει να επιτελείται με την χρήση διπολικής διαθερμίας. Η ουρηθροπλαστική πρέπει να γίνεται γύρω από έναν 10 Fr καθετήρα, έτσι ώστε να αποφευχθεί μετέπειτα στένωση. Πιεστική επίδεση χρησιμοποιείται μετεγχειρητικά για αιμόσταση για 6 ώρες. Ο συγγραφέας προτιμά να αφαιρεί την επίδεση 6 ώρες μετά το χειρουργείο, αλλά πολλοί χειρουργοί προτιμούν να χρησιμοποιούν αφρό silastic ή Tegaderm για 2 – 5 μέρες. Ο συγγραφέας δεν αφήνει καθετήρα στην ουρήθρα ως ρουτίνα, διότι προκαλεί ανησυχία και παρεμβαίνει στην διαδικασία της επούλωσης. Ωστόσο, πολλοί χειρουργοί αφήνουν έναν 6 Fr καθετήρα σιλικόνης για 7 - 10 μέρες.

Επιλογή εγχειρητικής τεχνικής

Περισσότερες από 300 επεμβάσεις έχουν περιγραφεί για την αντιμετώπιση του υποσπαδία. Οι χειρουργοί πέρασαν από τις αποκαταστάσεις κατά Browne και τους οσχεϊκούς κρημνούς στους σωλήνες Duplay, στα ελεύθερα δερματικά μοσχεύματα, στους αγγειούμενους και onlay κρημνούς, στις επιδιορθώσεις με βλεννογόνο από την ουροδόχο κύστη και την στοματική κοιλότητα, σε πιο φιλόξενες αποκαταστάσεις σε ένα στάδιο, στην διαφορετική αντίληψη περί επιδιόρθωσης της χορδής, αλλά σε κάθε περίπτωση με χρήση συστημάτων παροχέτευσης της ουροδόχου κύστης. Ωστόσο, οι χειρουργικές τεχνικές αποκατάστασης του υποσπαδία μπορούν να ταξινομηθούν σε πέντε ή έξι βασικές, ανάλογα με τον ιστό που χρησιμοποιείται.

Για τους βαλανικούς υποσπαδίες με δυνατότητα μετακίνησης του ουρηθρικού στομίου, ο συγγραφέας προτιμά να χρησιμοποιεί την Inverted Υ τεχνική.

Για τους υψηλούς υποσπαδίες, προτιμά να χρησιμοποιεί την τροποποιημένη  Mathieu Y-V βαλανοπλαστική. Ο συγγραφέας έχει υιοθετήσει την δημιουργία πλάγιου κρημνού για τους χαμηλούς υποσπαδίες. Η αποκατάσταση σε δύο στάδια μπορεί να επιλεχθεί για ασθενείς με περινεϊκό υποσπαδία, ώστε να αποφευχθεί η χρησιμοποίηση δέρματος από περιοχές με τριχοφυία. Η Εικ. 7 συνοψίζει τις συστάσεις του συγγραφέα για την αποκατάσταση του υποσπαδία.

Εικ. 7: Συστάσεις για την αποκατάσταση του υποσπαδία

Η Y-V τροποποιημένη Mathieu επέμβαση

Η τεχνική Mathieu δημιουργίας κρημνού από το ουρηθρικό στόμιο αποτελεί την περισσότερο δημοφιλή τεχνική για την αποκατάσταση των υψηλών υποσπαδίων και έχει αντέξει στο πέρασμα του χρόνου. Ωστόσο, η κυριότερη αδυναμία της αυθεντικής Mathieu είναι η τελική εμφάνιση του ουρηρθρικού στομίου (ένα καμπυλωτό ουρηθρικό στόμιο που δεν βρίσκεται ακριβώς στην κορυφή της βαλάνου). Η Y-V βαλανοπλαστική βοηθάει στην επιλογή της Mathieu σε όλους τους τύπους υψηλού υποσπαδία και παρέχει ένα επίμηκες ουρηθρικό στόμιο στην κορυφή. Η τεχνική αυτή καλύπτει το 70 to 80 % των ασθενών με υποσπαδία. Η μόνη αντένδειξη είναι η παρουσία έντονης χορδής περιφερικά του υποσπαδιακού ουρηθρικού στομίου.

Βήματα της τροποποιημένης Y-V Mathieu τεχνικής: α) Y Τομή, β) Οι τρεις κρημνοί ανορθώνονται προς το κέντρο για να κάνουν χώρο για την νεο-ουρήθρα, γ) το Y συρράφεται ως V με διατήρηση «dog-ears», δ) Tα «dog-ears» διανοίγονται, ε) Δημιουργία κρημνού σχήματος U, ζ) ουρηθροπλαστική, η) ένα μικρό «dog-ear» κοντά στο ουρηθρικό στόμιο αφαιρείται,θ) Ένα μικρό V από την νεοουρήθρα αφαιρείται, ι, ια) Πλαστική του ουρηθρικού στομίου και βαλανοπλαστική (από Hadidi A; Y-V modified Mathieu  in  Hadidi  and  Azmy  (eds.) Hypospadias Surgery, Art  and  Science. Heidelberg, Springer  Verlag, 2004).

Μία τομή σχήματος Y σχεδιάζεται στην βάλανο με το κέντρο του Y εκεί όπου θα βρίσκεται η κορυφή της νεο-ουρήθρας. Κάθε σκέλος του Y έχει μήκος 0.5 cm  (Εικ. 8 a). Η τομή σχήματος Y γίνεται βαθιά και οι τρεις κρημνοί ανορθώνονται και αφαιρείται ένα μικρό τμήμα από την εσωτερική επιφάνεια κάθε κρημνού, ώστε να δημιουργηθεί χώρος για την νεο-ουρήθρα (Εικ. 8 b). Tο κενό σχήματος Y που δημιουργείται συρράφεται σαν V εξασφαλίζοντας την διατήρηση των «dog- ears» στα άνω άκρα της V γραμμής ραμμάτων (Εικ. 8 c). Tα «dog-ears» θα αυξήσουν την περιφέρεια στην κορυφή των βαλανικών κρημνών κατά 1 cm το λιγότερο (Εικ. 8 d). Η τομή σχήματος U γίνεται λίγο μεγαλύτερη από την απόσταση μεταξύ του ουρηθρικού στομίου και την μελλοντική κορυφή της νεο-ουρήθρας. Οι επιμήκεις τομές πρέπει να γίνονται μακριά από το υποσπαδιακό στόμιο για να παρέχεται επαρκής αιμάτωση στον κρημνό. Η τομή σχήματος U θα αφήσει τα «dog- ears» τελείως ανοικτά (Εικ. 8 e). Για την αποκατάσταση της νεο-ουρήθρας χρησιμοποιείται ένα συνεχές υποδόριο Vicryl® 6-0 με τριγωνική βελόνα. Η υποδόρια ραφή συνεχίζεται μέχρι την κορυφή της βαλάνου, μετά γυρίζει πίσω με το ίδιο ράμμα συμπλησιάζοντας την περιτονία των κρημνών με το βάθος της βαλάνου και την περιτονία του πέους (διπλή συρραφή). Με αυτό τον τρόπο, κάποιος μπορεί να έχει έναν μόνο κόμπο και για τα δύο στρώματα (Εικ. 8 f). Ένα μικρό  V αφαιρείται από την κορυφή των κρημνών πέριξ του ουρηθρικού στομίου, το οποίο και επιδιορθώνεται (Εικ. 8 g). Οι βαλανικοί κρημνοί συμπλησιάζονται με διακεκομμένες εγκάρσιες mattress ραφές (Εικ. 8 h).
Το δέρμα της ακροποσθίας παραμένει ανέπαφο. Αν οι γονείς το επιθυμούν, η ακροποσθία μπορεί να επιδιορθωθεί μετά 6 μήνες, όταν θα  έχει ολοκληρωθεί πλήρως η διαδικασία της επούλωσης, ή να γίνει περιτομή. Συνήθως, δεν συνιστάται να γίνεται περιτομή στον ίδιο χρόνο με την ουρηθροπλαστική, διότι σε περίπτωση που υπάρξει επιπλοκή το δέρμα της ακροποσθίας μπορεί να αποδειχτεί πολύ χρήσιμο.

Επιπλοκές
Συρίγγιο δημιουργείται στο 2 - 5 % των ασθενών

Inv Y Mathieu Technique

Εικ. 8 a- j: Βήματα της τροποποιημένης Y-V Mathieu τεχνικής. (a) Y τομή. (b) Ανόρθωση των τριών κρημνών προς το κέντρο για να δημιουργηθεί χώρος για την νεοουρήθρα. (c, d) το Y συρράφεται σαν V με διατήρηση των «dog-ears». (e) κρημνός σχήματος U. (f) Ο κρημνός ανορθώνεται, προσέχοντας την διατήρηση της περιτονίας. (g) Το «dog-ear» αφαιρείται και από τα δύο πλάγια άκρα του κρημνού. (h) Διενεργείται ουρηθροπλασική σε δύο στρώματα. (i) Ένα V αφαιρείται από την κορυφή κάθε κρημνού. (j) Πλαστική του ουρηθρικού στομίου και βαλανοπλαστική.

Δημιουργία πλάγιου κρημνού (LB)

Η τεχνική δημιουργίας πλάγιου κρημνού μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε όλους τους τύπους χαμηλού υποσπαδία. Ο κρημνός αυτός φέροντας διπλή αγγείωση, συνδυάζει τα πλεονεκτήματα του κρημνού από το ουρηθρικό στόμιο και των τεχνικών που χρησιμοποιούν κρημνό από την ακροποσθία, σε μία τεχνική που δεν χρήζει ενδιάμεσης αναστόμωσης. Επίσης, επιτρέπει την εκτεταμένη διατομή της κοιλιακής χορδής και του ουρηθρικού πλάνου (αν είναι απαραίτητο) χωρίς να καταστραφεί ο κρημνός.

Εγχειρητικά βήματα

Γίνεται μία βαθιά τομή σχήματος Y στην βάλανο. Το κέντρο του Y βρίσκεται εκεί που θα τοποθετηθεί η κορυφή της νεο-ουρήθρας. Τα δύο άνω μικρά σκέλη του Y έχουν μήκος 0.5 cm. Το μακρύ κάθετο σκέλος του Y επεκτείνεται σε όλο το μήκος της βαλάνου μέχρι την στεφανιαία αύλακα (Εικ. 9 a). Οι τρεις κρημνοί που προκύπτουν ανορθώνονται και αφαιρείται κεντρικά ένα μικρό τμήμα, ώστε να δημιουργηθεί χώρος για την δημιουργία της νεο-ουρήθρας (Εικ. 9 b).
Διενεργείται λεπτομερής αφαίρεση τυχόν χορδής ή ινωδών ταινιών. Ο ινώδης αυτός ιστός είναι ιδιαίτερα παχύς στην μεσότητα, αλλά μπορεί να επεκτείνεται και προς τα πλάγια. Στο ύψος του ουρηθρικού στομίου διενεργείται μία τομή προς τα πίσω, ώστε να διευρυνθεί το στόμιο (Εικ. 9
c).
Σχεδιάζεται μία τραπεζοειδής ταινία δέρματος που εκτείνεται από το ουρηθρικό στόμιο ως το όσχεο πάντα στη μέση γραμμή, ώστε να μην συμπεριλάβει δέρμα που φέρει τριχοφυία. Η ταινία δέρματος επεκτείνεται προς τα πάνω και προς τα πλάγια με γωνίωση της ακροποσθίας. Αυτό επιτρέπει την δημιουργία ενός μεγάλου σωλήνα που μπορεί να φτάσει στην κορυφή της βαλάνου, οπουδήποτε και αν εντοπίζεται το αρχικό ουρηθρικό στόμιο (Εικ. 9
d).
Η τομή στο δέρμα γίνεται αποκλειστικά γύρω από το ουρηθρικό στόμιο αφήνοντας ένα μικρό τμήμα δέρματος. Το ουρηθρικό στόμιο απελευθερώνεται στο χαμηλότερο σημείο του. Το συναφές τμήμα δέρματος ανορθώνεται (αυτό και όχι ο κρημνός). Ο κρημνός με την αγγείωση του κινητοποιείται κατά μήκος του πέους και προς τα κάτω, ώστε να αποφευχθεί στροφή του πέους.
Η ταινία δέρματος και το τμήμα που έχει μείνει γύρω από το ουρηθρικό στόμιο σωληνοποιούνται γύρω από ένα καθετήρα
Nelaton catheter10 Fr, που τοποθετείται μέσα στην ουρήθρα. Ο συγγραφέας προτιμά να χρησιμοποιεί Vicryl 6/0 με κοφτερή βελόνα. Διενεργείται συνεχής υποδόρια συρραφή από ψηλά προς τα κάτω. Τοποθετούνται εν συνεχεία αρκετά μεμονωμένα ράμματα για να εξασφαλιστεί η στεγανότητα του σωλήνα (Εικ. 9 e).
Εν συνεχεία, δημιουργείται το νέο ουρηθρικό στόμιο συρράφοντας το τελικό τμήμα της νεοουρήθρας με το κέντρο του
V  στην βάλανο. Αφαιρώντας ένα μικρό V από την κορυφή της νεο-ουρήθρας επιτυγχάνεται ένα επίμηκες ουρηθρικό στόμιο. Μετά οι βαλανικοί κρημνοί τυλίγονται γύρω από την νεοουρήθρα και συμπλησιάζονται προς τη μέση γραμμή. Τελικά επιτυγχάνεται ένα σχεδόν φυσιολογικό ουρηθρικό στόμιο στην κορυφή μίας κωνικής βαλάνου. Η επαφή σε μεγάλο μήκος της αναστόμωσης ανάμεσα στο νέο ουρηθρικό στόμιο και στη βάλανο που δημιουργείται με την Υ βαλανοπλαστική εξασφαλίζει την ευρύτητα του νέου στομίου και την αποφυγή δημιουργίας στένωσης μετεγχειρητικά. Εν συνεχεία, το αγγειούμενο υποδόριο στρώμα χρησιμοποιείται για να καλύψει πλήρως την νεοουρήθρα (Εικ. 9 f).Το δέρμα συρράφεται στην μέση γραμμή με συνεχή εγκάρσια mattress.ραφή με 6/0 Vicryl. Αυτό βοηθάει στην απομίμηση της φυσιολογικής μέσης ραφής στην κοιλιακή επιφάνεια του πέους (Fig. 9 g). Ένας υπερηβικός καθετήρας ουροδόχου κύστεως τοποθετείται διαδερμικά, όπου παραμένει για 10-14 μέρες. Μία πιεστική επίδεση τοποθετείται για αιμόσταση για 6 ώρες.

Επιπλοκές
Συρίγγιο δημιουργείται στο 6 - 12 % των ασθενών. Στροφή του πέους μπορεί να προκληθεί αν δεν γίνει πλήρης κινητοποίηση του κρημνού έως την βάση του πέους. .

Lateral Based Flap

Εικ. 9 a - h: Βήματα της τεχνικής δημιουργίας πλάγιου κρημνού (LB) για την αποκατάσταση του χαμηλού υποσπαδία σε ένα στάδιο. (a, b) βαθιά τομή σχήματος Y στην βάλανο, (c) εκτομή της χορδής, (d) σχεδιασμός τομής δέρματος και κινητοποίηση του κρημνού, (f) βαλανοπλαστική και πλαστική του ουρηθρικού στομίου, (g) προστατευτικό ενδιάμεσο στρώμα, (h) σύγκλειση.

Tubularized Incised Plate Urethroplasty (TIP)
Ουρηθροπλαστική με σωληνοποίηση των κρημνών μετά επιμήκη διατομή του   ουρηθρικού πλάνου

Η Tubularized Incised Plate αποκατάσταση (ουρηθροπλαστική με σωληνοποίηση του ουρηθρικού πλάνου) (Snodgrass 1994) βασίζεται στην αντίληψη ότι μία μέση τομή μέσα στο ουρηθρικό πλάνο μπορεί να το διευρύνει αρκετά, ώστε να επιτρέπει την διενέργεια ουρηθροπλαστικής χωρίς στένωση. Αρκετά κέντρα αναφέρουν άριστα αποτελέσματα με αυτή την τεχνική. Υπάρχουν δύο βασικά κριτήρια για να επιτύχει κανείς καλά αποτελέσματα: το ουρηθρικό πλάνο δεν πρέπει να έχει φάρδος μικρότερο από 1 cm και δεν πρέπει να υπάρχει περιφερικά εν τω βάθει χορδή. Η τεχνική έχει γίνει δημοφιλής επειδή διενεργείται εύκολα, έχει λίγες επιπλοκές και καταλήγει σε επίμηκες ουρηθρικό στόμιο. Η διενέργεια περιοδικών διαστολών είναι ακόμα υπό συζήτηση.

Εγχειρητικά βήματα
Ένα ράμμα τάσης τοποθετείται στην βάλανο ακριβώς πάνω από το ραχιαίο χείλος του νέου ουρηθρικού στομίου. Γίνεται μία κυκλοτερής τομή του δέρματος 1 με 2 mm  κάτω από το ουρηθρικό στόμιο και το δέρμα ελευθερώνεται από τους υποκείμενους ιστούς μέχρι το όριο πέους – οσχέου. Ωστόσο, εάν ένα τμήμα της αρχικής ουρήθρας είναι πολύ λεπτό, γίνεται μία τομή σχήματος "U", που εκτείνεται σε πιο υγιείς ιστούς. 
Το ουρηθρικό πλάνο διαχωρίζεται από τους βαλανικούς κρημνούς με παράλληλες τομές κατά μήκος του ορίου τους. Στην βάση του πέους τοποθετείται ίσχαιμος περίδεση που επιτρέπει καλύτερο οπτικά χειρουργικό πεδίο. Οι βαλανικοί κρημνοί κινητοποιούνται αποφεύγοντας κάκωση στο υποκείμενο ουρηθρικό πλάνο.
Γίνεται μία ανακουφιστική τομή με ψαλίδι στη μέση γραμμή μέσα από το ουρηθρικό στόμιο μέχρι το τέλος του ουρηθρικού πλάνου. Η τομή δεν πρέπει να φτάνει μέχρι την κορυφή της βαλάνου. Το βάθος της τομής εξαρτάται από το φάρδος και το βάθος του πλάνου. Τοποθετείται ένα 6
Fr stent στην ουροδόχο κύστη. Για την σωληνοποίηση της ουρήθρας προτιμάται ράμμα 7-0 polyglactin, με την πρώτη ραφή περίπου στην μεσότητα της βαλάνου. Η σωληνοποίηση ολοκληρώνεται με συνεχή υποεπιθηλιακή σύγκλειση σε δύο στρώματα. 
Κάθε παρακείμενος ιστός στον δαρτό χρησιμοποιείται για την επικάλυψη της νεοουρήθρας και εν συνεχεία, δημιουργείται ένας κρημνός δαρτού από την ραχιαία επιφάνεια του δέρματος του πέους και αφού δημιουργηθεί σε αυτόν «οπή δίκην κουμπιού», μεταφέρεται κοιλιακά για να καλύψει επιπλέον την πλαστική.
Τα όρια της βαλάνου στην στεφανιαία αύλακα συμπλησιάζονται με υποεπιθηλιακή ραφή με 6 - 0
polyglactin. Τα χείλη του δέρματος της βαλάνου συρράφονται και το ουρηθρικό στόμιο με 7 - 0 ophthalmic chromic catgut.
Κρημνοί
Byars δημιουργούνται από το δέρμα της ακροποσθίας για να μιμηθούν την μέση ραφή. Χρησιμοποιούνται μόνο υποεπιθηλιακές ραφές για να αποφεύγεται η επαφή τους. Για την επίδεση χρησιμοποιείται tegaderm. Το  stent αφαιρείται περίπου 1 εβδομάδα μετά.

Επιπλοκές
Συρίγγιο δημιουργείται στο 2 - 15 % των ασθενών. Στένωση του ουρηθρικού στομίου στο 5 - 20 %.

continue