Hypospadias Surgery - Art and Science

Χειρουργική αποκατάσταση του υποσπαδία

Από τον Καθηγητή Αhmed T Hadidi

Καθηγητής Χειρουργικής Παίδων και Πλαστικής Χειρουργικής, Πανεπιστήμιο Κάϊρου, Αίγυπτος

Η χειρουργική αποκατάσταση του υποσπαδία απαιτεί τον συνδυασμό τέχνης και επιστήμης. Οι χειρουργοί που ασχολούνται με την ανωμαλία αυτή πρέπει να έχουν ουσιαστική γνώση των βασικών χειρουργικών αρχών και εμπειρία, να χρησιμοποιούν τεχνικές οπτικής μεγένθυνσης που αυξάνουν την ακρίβεια και ο όγκος του κλινικού τους έργου να παρέχει καλά αποτελέσματα.

Επίπτωση

Ένα στα 300 αγόρια έχει υποσπαδία. Στις ΗΠΑ μία μελέτη αναφέρει τον υποσπαδία ως την πιο συχνή συγγενή ανωμαλία στους λευκούς. Τις δεκαετίες 1970 και 1980 παρατηρήθηκε αύξηση στην συχνότητα εμφάνισης του υποσπαδία.

Ταξινόμηση

Η ανατομική ταξινόμηση του υποσπαδία στηρίζεται στο ύψος του ουρηθρικού στομίου χωρίς να λαμβάνει υπόψη την ύπαρξη ή όχι γωνίωσης. Πρόσφατα έχει περιγραφεί μία νέα ταξινόμηση. Στην ταξινόμηση αυτή εκτιμώνται η θέση του ουρηθρικού στομίου (πριν και μετά την διόρθωση της χορδής), η ακροποσθία (υποσπαδιακή ή πλήρως σχηματισμένη), η βάλανος (ολικό ή μερικό έλλειμμα ή επίπεδη), το εύρος του ουρηθρικού πλάνου, ο βαθμός στροφής του πέους αν αυτή υπάρχει και η παρουσία οσχεϊκής μετάθεσης (Εικ. 1, 2). Η γενική ταξινόμηση δίνει την δυνατότητα στους χειρουργούς να διεξάγουν πολυκεντρικές μελέτες για την αξιολόγηση των διαφόρων τεχνικών αποκατάστασης.

Εικ. 2 a – c:Ταξινόμηση της παραμόρφωσης της βαλάνου στον υποσπαδία.(a) Έλλειμμα βαλάνου.Υπάρχει μία βαθιά εσοχή στην μεσότητα της βαλάνου με αρκετό έλλειμμα, το ουρηθρικό πλάνο είναι στενό και αποκαλύπτεται έως την κορυφή της βαλάνου. (b) Μερικό έλλειμμα βαλάνου. Υπάρχει ποικίλου βαθμού διαχωρισμός της βαλάνου, μικρή εσοχή και ποικίλου βαθμού αποκάλυψης του ουρηθρικού πλάνου. (c) Επίπεδη βάλανος.Το ουρηθρικό πλάνο καταλήγει απότομα σε μία πεϊκή βάλανο χωρίς εσοχή. Μπορεί να υφίσταται ποικίλου βαθμού χορδή, ειδικά στους χαμηλούς υποσπαδίες.

Ενδεικνυόμενος χρόνος χειρουργικής αποκατάστασης

Πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι ο ιδανικός χρόνος για αποκατάσταση του υποσπαδία είναι μεταξύ 3 και 15 μηνών μια και το πέος μεγαλώνει λιγότερο από 1 cm  during τα πρώτα 3 - 4 χρόνια ζωής. (Εικ. 3).

Εικ. 4: Γενική ταξινόμηση: οι χειρουργοί μπορούν να διεξάγουν πολυκεντρικές μελέτες για την αξιολόγηση διαφόρων τεχνικών αποκατάστασης.

Διάφοροι ιστοί που χρησιμοποιούνται στην αποκατάσταση του υποσπαδία

Παρόλο που χειρουργικές τεχνικές αποκατάστασης του πέους μπορούν να ταξινομηθούν σε 8 βασικές κατηγορίες, βάσει των ιστών που χρησιμοποιούνται, κάθε μία από αυτές έχει αποτελέσει πρότυπο για αναρίθμητες παραλλαγές, αφού ο ένας χειρουργός μετά τον άλλο προσθέτει ακόμα μία επιπλέον τροποποίηση σε μία ήδη χιλιο-τροποποιημένη παραλλαγή μίας επέμβασης, που υιοθετεί μία βασική αρχή που προέκυψε από την αυθεντική.

Για την επιδιόρθωση του υποσπαδία και την επίτευξη ουρηθρικού στομίου στην κορυφή της βαλάνου, κάποιος μπορεί να χρησιμοποιήσει μία από τις παρακάτω βασικές τεχνικές ή ιστούς: 1) κινητοποίηση της ουρήθρας, 2) δέρμα από απομακρυσμένη θέση από το ουρηθρικό στόμιο, 3) δέρμα σε εγγύτητα με το ουρηθρικό στόμιο, 4) δέρμα ακροποσθίας, 5) συνδυασμό δέρματος ακροποσθίας και εγγύς δέρματος, 6) δέρμα από το όσχεο, 7) δέρμα ραχιαίας επιφάνειας του πέους, 8) διάφορα μοσχεύματα.

1)     Κινητοποίηση της ουρήθρας
α)   Η κινητοποίηση της ουρήθρας για πρώτη φορά περιγράφηκε από τους Beck and Hacker (1897).

β)   Η MAGPI περιγράφηκε από τον Duckett (1981, μέση κάθετη τομή με εγκάρσια συρραφή και κινητοποίηση).

γ)   M παραμόρφωση από τον Arap (1984), μία τροποποίηση της MAGPI τοποθετώντας δύο ράμματα στην κοιλιακή επιφάνεια.

δ)   UGPI τροποποίηση της MAGPI από τους Harrison and Grobelaar (1997) κάνοντας μία τομή σχήματος V γύρω από το αρχικό ουρηθρικό στόμιο και δημιουργώντας βαθείς κρημνούς στην βάλανο πριν την επιμήκυνση της ουρήθρας και την προς τα πάνω αναστροφή των κρημνών.

2)     Δέρμα από απομακρυσμένη θέση από το ουρηθρικό στόμιο

Α)    Χρησιμοποίηση δέρματος από την κοιλιακή επιφάνεια για την αποκατάσταση πλήρως επιθηλιοποιημένης νέο-ουρήθρας

α)   Τομή σχήματος U, όπως πρωτοπεριγράφηκε από τον Thiersch (1869). Σημειώνεται ότι η τομή U δεν είναι κεντρική για να αποφευχθεί η δημιουργία δύο ραφών, η μία πάνω από την άλλη. 

β)    «Αποκατάσταση πυραμίδας» από τους Duckett and Keating (1989) για την επιδιόρθωση του «μεγάλου ουρηθρικού στομίου με ακέραια ακροποσθία».

γ)    βαλανικός υποσπαδίας με έλλειμμα βαλάνου.

δ)    DUG επιδιόρθωση από τους Stock and Hanna (1997) που συνδυάζει την U τομή με την κάθετη μέση τομή, την οποία κλείνει εγκαρσίως.


Β)  Χρησιμοποίηση δέρματος από την κοιλιακή επιφάνεια για την αποκατάσταση μερικώς επιθηλιοποιημένης νέο-ουρήθρας (Εικ. 6)
α)   Duplay μερική ουρηθροπλαστική (1880)
b)   Τεχνική Denis Browne (1949)
c)   Οι Rich et al (1989) χρησιμοποίησαν το ουρηθρικό πλάνο
d)   Snodgrass Tubularized Incised Plate (TIP) ουρηθροπλαστική (1994)

3)     Εγγύς δέρμα στο ουρηθρικό στόμιο

α)   Ο Wood (1875) περιέγραψε  την δημιουργία κρημνού από το ουρηθρικό στόμιο με δημιουργία «οπής δίκην κουμπιού» στην ακροποσθία

β)   Η επιδιόρθωση κατά Omberdanne (1911), ένας μεγάλος στρογγυλωτός κρημνός και μία συνεχή ραφή

γ)   Η τεχνική Mathieu (1932), τομή σχήματος U και δύο σειρές ραμμάτων

δ)   Η επιδιόρθωση κατά Mustarde (1965), ένας τραπεζοειδής κρημνός και μία σειρά ραμμάτων 

ε)   Η τεχνική Barcat με δημιουργία εγκόλπωσης στην βάλανο (1969) και μία βαθιά μέση τομή

ζ)   Η κατά Hadidi (1996) Y-V τροποποιημένη Mathieu βαλανοπλαστική. Μία Y τομή στην βάλανο, με κέντρο την κορυφή της βαλάνου, η οποία συγκλίνεται δίκην V, αφήνοντας ανοικτά τα δημιουργούμενα "dog-ears". Ένα μικρό τμήμα V αφαιρείται από το περιφερικό τμήμα του κρημνού.

4)     Δέρμα ακροποσθίας

α)   Δημουργία «οπής δίκην κουμπιού»,  Thiersch (1869).
β)   Μέση τομή στην ακροποσθία, Edmunds (1913) και Byars (1955).
γ)   Δέρμα ακροποσθίας σαν δερματικό μόσχευμα για να καλύψει το κοιλιακό έλλειμμα του πέους, Nove-Josserand (1897) and Bracka (1995).
δ)   Δέρμα ακροποσθίας σαν ελεύθερο δερματικό μόσχευμα για την δημιουργία της νέο-ουρήθρας, Devine and Horton (1961).
ε)   Κρημνός ακροποσθίας, όπως περιγράφηκε από τους Hook (1896), … and Duckett (1980).
ζ)    Onlay κρημνός, Elder (1987).
η)   Περιτονία ακροποσθίας με την αγγείωση της σαν δεύτερο προστατευτικό στρώμα, Retik (1988).

Εικ. 6 a - d: Χρησιμοποίηση δέρματος (από απομακρυσμένη θέση από το ουρηθρικό στόμιο) από την κοιλιακή επιφάνεια για την δημιουργία μερικώς επιθηλιοποιημένης νεοουρήθρας : (α) Duplay  μερική ουρηθροπλαστική(1880), (β) τεχνική Denis Browne  (1949), (γ) χρησιμοποίηση του ουρηθρικού πλάνου (Rich κ.α. 1989), (d) Snodgrass TIP ουρηθροπλαστική (1994).

5) Συνδυασμός χρήσης ακροποσθίας και εγγύς δέρματος στο ουρηθρικό στόμιο

α)   Πλάγιος λοξός κρημνός από την πλευρά του πέους, προτάθηκε από τον Hook (1896).
β)   Επιδιόρθωση σε ένα στάδιο για τους χαμηλούς υποσπαδίες από τον Broadbent (1961).
γ)   Δερματικός κρημνός δίπλα από το ουρηθρικό στόμιο, Koyanagi (1983).
δ)   Yoke επιδιόρθωση από τον Snow (1994).
ε)   Πλάγιος κρημνός σε συνδυασμό με Y-V βαλανοπλαστική, Hadidi (2003).

6) Δέρμα από το όσχεο

α)   Ο Bouisson (1861) ήταν ο πρώτος που περιέγραψε την χρησιμοποίηση δέρματος από το όσχεο για την αποκατάσταση της ουρήθρας.

β)   Ο Rosenberger (1891) χρησιμοποίησε δέρμα από το όσχεο για ουρηθροπλαστική και έθαψε το πέος στο όσχεο.

γ)   Ο Rochet (1899) χρησιμοποίησε ένα μεγάλο οσχεϊκό κρημνό για ολική ουρηθροπλαστική.

δ)   Οι Lowsley and Begg (1938) δημιούργησαν ένα μακρύ ουρηθρικό σωλήνα από το όσχεο.

ε)   Ο Beck (1897) πρότεινε τον  Duplay  τύπο ουρηθροπλασικής και χρησιμοποίησε έναν κρημνό από το όσχεο που τον ανέστρεψε για επικάλυψη.

ζ)   Ο Cecil (1946) χρησιμοποίησε μία τροποποίηση της επέμβασης κατά  Rosenberger μετά αποκατάσταση της ουρήθρας από δέρμα της κοιλιακής επιφάνειας του πέους.

7)   Δέρμα από την ραχιαία επιφάνεια του πέους

Ο Davis το 1940 δημιούργησε ένα σωλήνα από δέρμα από την ραχιαία επιφάνεια του πέους με την βάση του σωλήνα χαμηλά, σύμφωνα με την αγγειακή κυκλοφορία. Το ελεύθερο άκρο του σωλήνα αυτού το πέρασε μέσα από ένα κανάλι στην βάλανο και το πέος, δημιουργώντας γωνίωση στο πέος προς τα πάνω και προς τα πίσω. Σε δεύτερο στάδιο, έκοψε την βάση του σωλήνα και το πέος επανήλθε στην φυσιολογική του θέση. Η απαραίτητη διαδικασία στην οποία υποβάλλεται το πέος στην επέμβαση Davis θεωρείται από τους περισσότερους χειρουργούς πολύ απαιτητική.

8)    Αλλα μοσχεύματα

α)   Ο Nove-Josserand (1897) χρησιμοποίησε ένα μερικού πάχους δερματικό μόσχευμα γύρω από έναν μεταλλικό στυλεό.

β)   Οι Devine and Horton (1961)  χρησιμοποίησαν ολικού πάχους δερματικό μόσχευμα ακροποσθίας για αποκατάσταση σε ένα στάδιο.

γ)    Ο Bracka (1995) χρησιμοποίησε δερματικό μόσχευμα ολικού πάχους στην αποκατάσταση σε δύο στάδια.

δ)   Ο Mommelaar (1947) χρησιμοποίησε βλεννογόνο από την ουροδόχο κύστη για την αποκατάσταση της ουρήθρας.

ε)   Ο Humby (1941) περιέγραψε πρώτος την χρησιμοποίηση στοματικού βλεννογόνου για την αποκατάσταση της ουρήθρας.