El momento ideal para la cirugía es entre los 3 y 18 meses. Los niños carecen de la conciencia del procedimiento y el 70-80% de las anomalías pueden manejarse siguiendo criterios ambulatorios.
Se necesita instrumental fino de Cirugía Plástica, microvascular u oftalmológica incluyendo tijeras tipo “supercut” (afiladas y aserradas). Es conveniente el uso de magnificación óptica, pudiendo ser suficiente aumentos pequeños (x2); aunque algunos utilizan el microscopio operatorio de rutina. Para la uretroplastia se utilizan suturas de 6 y 7 ceros de Vicryl (polyglactin 910), Monocryl (poliglecaprone 25) o PDS (polydiaxonone).
Para obtener un campo libre de sangre se utiliza un tornique (liberándolo cada 30-45 minutos) o lidocaína al 1% con adrenalina al 1:100 000 . La Uretroplasita debe realizarse sobre un catéter de 10 Fr para evitar futuras estenosis. Un vendaje compresivo se aplica en las primeras 6 horas del post-operatorio para evitar el drenaje. El autor prefiere retirarlo después de 6 horas pero muchos cirujanos prefieren utilizar durante 2 a 5 días un vendaje con una venda de Silastic o un Tegaderm. El autor no deja una sonda uretral de rutina por que causa irritación e interfiere en la cicatrización. Sin embargo, muchos cirujanos dejan una sonda de silicona de 6 Fr. durante 7-10 días.
Elección de la técnica quirúrgica
Existen más de trescientas técnicas para el tratamientos de los hipospadias. Los cirujanos han realizado reparaciones de Browne y colgajos escrotales, tubularizados de Duplay, injertos de piel, colgajos en isla e in situ, colgajos mucosos de vejiga y boca, intentar reparaciones en un solo tiempo, diferentes conceptos de reparación de la Chorda con sus múltiples maneras de manejar el drenaje vesical. De todas formas, las correcciones de los hipospadias pueden agruparase en 5 o 6 conceptos generales, en función del tejido utilizado.
Para los hipospadias glanulares con meato móvil, el autor prefiere la técnica de la Y modificada. Para los distales, prefiere el uso de la técnica de Mathieu modificada por una Y-V glanuloplastia. En el proximal, ha adaptado el colgajo lateral. La técnica en dos tiempos queda para los pacientes con hipospadias perineal, evitando el uso de áreas de piel pilosa. En la figura 7 se resume las recomedaciiones para una reparación primaria del hipospadias.
Fig. 7: Recomendaciones para la reparación primaria del hipospadias
La técnica de Mathieu modificada Y-V
La técnica de Mathieu, basada en un colgajo meatal, es la más común para el hipospadias distal y ha soportado el paso del tiempo. Sin embarjo, el mayor inconveniente de la técnica original es el aspecto final del meato (un meato en sonrisa que no es muy terminal). La glanuloplastia Y-V ayuda al deasrrollo de la técnica de Mathieu en todas las formas de hipospadias distal y da un meato terminal y en hendidura. Esto permite incluir cerca del 70-80% de los pacientes con hipospadias. La única contraindicación es la presencia de una chorda prominente y distal al meato hipospádico.
Los pasos de la técnica de Mathieu modificada son: a) Incisión en Y; b) se elevan los 3 colgajos y se diseca para crear un espacio para la neo-uretra; c) la Y se sutura como una V, preservando las orejuelas sobrantes; d) se abren las orejuelas; e) se crea el colgajo en U; f) se realiza la uretroplastia; g) una pequeña orejuela, próxima al meato, se extirpa; h) una pequeña V se secciona de la neouretra; i,j) se realiza la meatoplastia y glanuloplastia (de Hadidi A.; Y-V modified Mathieu in Hadidi A and Azmy A (eds.) Hypospadias Surgery, Art and Science. Heidelberg, Springer Verlag, 2004).
La incisión en Y se realiza en el glande con el centro de la Y donde irá el límite del neo-meato. Cada rama de la Y es de unos 0'5 cm. (Fig. 8a). La incisión se hace profunda y los 3 colgajos se elevan, resecandose un núcleo de tejido bajo cada uno de ellos, de forma que se cree espacio para la neouretra. (Fig. 8b). El espacio en Y se sutura como una V, asegurándose de mantener las orejuelas, por encima de la sutura en V (Fig. 8c). Estas orejuelas permitirán alargar la circunferencia de la punta glanular por lo menos en un 1cm (Fig. 8d).
La incisión en U se realiza un poco más larga que la distancia entre el meato y el previsto neo-meato. La incisión longitudinal debe alejarse del meato hipospádico para permitir un adecuado flujo de sangre del colgajo. La incisión en U debe abrir ampliamente las orejuelas (Fig. 8e).
Una sutura contínua, subcuticular con Vicryl 6-0 de aguja triangular, se utiliza para la reconstrucción neouretral. La sutura se continúa hasta el apex del glande y vuelve atrás de igual manera, aproximando el colgajo fascial en la profundida del glande y el eje del pene (“double breasting”). Entonces, se anuda, teniendo un único nudo para las dos capas (Fig. 8f).
Una pequeña V se secciona del apex del colgajo parameatal, permitiendo la reconstrucción del meato (Fig. 8g). Las alas del glande se aproximan utilizando una sutura transversal a puntos sueltos (Fig 8h).
La piel del prepucio permanece intacta. Puede reconstruirse o extirparse, si lo desean los padres, a partir de los 6 meses, una vez lograda la curación. normalmente no se recomienda la circuncisión durante la uretroplastia, ya que la piel prepucial puede ser importante en caso de complicaciones.
Complicaciones.
Puede ocurrir una fístula en el 2-5% de los pacientes
Fig. 8 a-j: Pasos de la técnica de Mathieu modificada para la glanuloplastia Y-V. a) Incisión en Y; b) se elevan los 3 colgajos y se diseca para crear un espacio para la neo-uretra; c,d) la Y se sutura como una V, preservando las orejuelas sobrantes; e) se crea el colgajo en U; f) se eleva el colgajo, conservando su fascia. g)la orejuela se secciona en ambos extremos del colgajo. h)se realiza la uretroplastia en dos capas; i) una pequeña V se secciona en la punya del colgajo; j) meatoplastia y glanuloplastia.
Colgajo lateral
El colgajo lateral puede utilizarse en todos los tipos de hipospadias proximal. Este colgajo, con una doble irrigación, combina las ventajas del colgajo meatal y de las técnicas de colgajo con pedículo prepucial, en un procedimiento que no necesita una anasotomosis. También permite una extirpación ampliada de la chorda ventral y de la placa uretral si es necesario, sin dañar el colgajo.
Pasos quirúrgicos.
Se realiza una incisión profunda en Y en el glande. El centro de la Y corresponde con el lugar donde la punta del neo-meato debe localizarse. Los dos brazos cortos son de 0'5 cm de longitud. El brazo largo y vertical de la Y se extiende por toda la longitud del glande, hasta el surco balanoprepucial (Fig. 9a). Los 3 colgajos resultandtes se elevan, resecandose un núcleo de tejido blando para crear espacio para la neo-uretra (Fig. 9b).
Se realiza una resección cuidadosa de la chorda y todas las bandas fibrosas. Este tejido fibroso es especialmente prominente en la línea media, pero puede extenderse bastante lateralmente. El meato se calibra y se realiza una meatotomía para ampliarlo.
Se diseña una banda de piel rectangular que se extienda proximalmente desde el meato, permaneciendo en la línea media del escroto para evitar la posibilidad de piel con pelo. La banda de piel se extiende distal y lateralmente curvandose hacia el prepucio. Esto permite la formación de un tubo muy largo que pueda alcanzar la punta del glande, cualquiera que sea la posición original del meato (Fig. 9d).
La incisión de la piel se realiza completamente alrededor del meato dejando un pequeño capuchón de piel. El meato se libera proximalmente. La piel adyacente es elevada, en vez de elevar la del colgajo. El colgajo con su pedículo se moviliza por el dorso del pene hacia la base del mismo para evitar la rotación peneana.
La banda cutánea y el manguito proximal se tubulizan alrededor de un cateter de Nelaton de 10 Fr, introducido en la uretra. El autor prefiere utilizar Vicryl 6/0 con aguja triangular. la sutura se realiza de distal a proximal de manera continua y subcuticular. Se realizan puntos sueltos de refuerzo para realizar un tubo impermeable (Fig. 9e)
El neomeato se construye suturando el final de la neouretra a la V central del glande. Se logra un meato en hendidura por la excisión de una pequeña V de la punta de la neouretra. Entonces, las alas del glande se disecan de la neouretra y se aproximan en la línea media. Al final, un meato de tamaño casi normal se crea en la punta de un glande cónico. El gran contacto anastomótico entre el neomeato y el glande creado por la glanuloplastia en Y es importante para crear un ancho meato e impedir la estenosis meatal. La red vascular subcutánea se utiliza para proporcionar una adecuada cubierta de la neouretra (Fig. 9f). La piel se cierra en la línea media utilizando una sutura contínua de Vicryl 6-0. Esto ayuda a simular el rafe ventral normal (Fig. 9g). Una talla suprapúbica se coloca por un plazo de 10-14 días. El vendaje compresivo se aplica durante 6 horas para la hemostasis.
Complicaciones.
Puede existir una fístula en el 6-12% de los pacientes. La rotación del pene puede ocurrir si el pedículo no se moviliza hacia la raíz del pene.
Fig. 9 a-h: Pasos para la técnica del colgajo lateral para la reparación en un sólo tiempo del hipospadias proximal. (a,b) incisión profunda en Y del glande; (c) extirpación de la chorda; (d) incisión cutánea y movilización del flap; (e) formación de la neouretra; (f) glanulomeatoplastia; (g) capa intermedia de protección; (h) cierre de la piel.
Uretroplastia de Snodgrass: con Tubularización e Incisión de la Placa (TIP)
La reparación TIP (Snodgrass 1994) se basa en la asunción de que la incisión medial en la placa uretral puede ser suficiente para la uretroplastia sin estenosis. Muchos Centros presentan unos resultados excelentes con esta técnica. Existen dos principios importantes para lograr buenos resultados: la placa uretral debe ser mayor de un centímetro de ancha y no debe exister chorda profunda distal. la técnica ha logrado una gran popularidad debido a su sencillez, como pocas complicaciones y logrando un meato en hendidura. La importancia de una dilatación regular todavía es controvertida.
Pasos quirúrgicos
Se coloca una sutura de tracción en el glande, justo por encima del labio dorsal del neomeato. Se realiza una incisión en la piel de 1 a 2 mm proximal al meato, evertiendo la piel hasta la unión peneoscrotal. Si la porción de la la uretra original es demasiado fina, se realiza una incisión en U ampliando hasta llegar a tejido sano.
La placa uretral se separa de las alas del glande por incisiones paralelas a su unión. Un torniquete en la base del pene permite una mejor visualización del campo quirúrgico. Las alas del glande se movilizan evitando el daño a los bordes de la placa uretral.
Una incisión de descarga se realiza a tijera en la línea media, desde el meato hasta el final de la placa. La incisión no debe alcanzar la punta del glande. La profundidad depende de las dimensiones de la placa. Un catéter de 6 Fr. se coloca en la vejiga. Para tubularizar la uretra se prefiere una sutura de polyglactin de 7-0, con el primer punto en la mitad del glande. La tubularización se completa con un cierre en dos capas de sutura contínua intradérmica (subepitelial).
El dartos adyacente se utiliza para cubrir la neouretra y un pedículo de dartos se utiliza desde el eje cutáneo dorsal, agujerado y traspuesto a la zona ventral para cubrir otra vez la reparación.
El margen coronal del glande se aproxima con polyglactin 6-0 subepitelial. Los límites de la piel del glande se suturan así como el meato con catgut cromado oftalmológico de 7-0.
Se crea un colgajo de Byars de la piel prepucial para mimetizar el rafe medial. Se utilizan puntos subepiteliales para evitar las huellas de las suturas. se aplica Un vendaje de tegaderm. El catéter (stent) se retira a la semana.
Complicaciones
La fístula aparece en el 2-15% de los pacientes. La estenosis meatal en el 5-20%.
